Статьи

 

Долговременное исследование непосредственно устанавливаемых циркулярных KOS/GCS-протезирующих имплантатов

Результаты 9-летнего наблюдения за 678 цельными, ненаправленными монолитными KOS/GCS-имплантатами 

Программа лечения с помощью стоматологических имплантатов развилась за последние 3 десятилетия в стандартную терапевтическую процедуру. То, что Бренемарк начинал как двухэтапный процесс с имплантатами, состоящими из двух частей, и опорой на первый имплантат, в течение последних лет превратилось в одноэтапную имплантологическую процедуру, состоящую непосредственно из имплантации и немедленной установки протеза. При этом наиболее подходят цельные имплантаты, так как их использование дает множество преимуществ по сравнению с двухкомпонентными системами, в отношении немедленной установки протеза.

Сегодня известны два разных способа, дающих возможность провести процедуру незамедлительной установки протеза, причем взаимные шинирование или стабилизация нескольких имплантатов в составе протезной конструкции являются общим признаком обеих возможностей:

  1. 1.    С одной стороны, бокового уплотнения губчатых тел кости можно добиться сжатием при помощи винтов, чем сразу достигается своего рода кортикализация губчатого тела, что в свою очередь приводит к существенной стабильности (принцип винтовой компрессии).
  2. 2.    С другой стороны, кортикальной постановкой на якорь тонких винтовых имплантатов (Bikortikalschrauben — бикортикальные винты, BCS/GBC) или же основных имплантатов также без последующей кортикализации вдоль вертикальных долей имплантата можно достичь очень хорошей первоначальной стабильности. Такие формы имплантата  одходят не только для непосредственной установки протеза, но и для немедленной имплантации после экстракций.

В многочисленных публикациях (Beckmann & Beckmann 2005, Knöfler 2004) подтверждалось, что применение цельных винтовых имплантатов дает простую и гарантированную возможность получить оптимальные результаты (рис. 1, 2). Технология лечения отличается относительной простотой в применении, а также минимальным вмешательством, кроме того, незначительностью операционной травмы, минимальным риском инфекции, крайне малым удельным весом потерь и выгодной возможностью незамедлительной установки протеза. Последние сведения говорят о положительных результатах применения и выгодах не только незамедлительной установки протеза, но также и зоны верхних коренных зубов. Сверх того, этот гарантирует стандартизованную упрощенную систему имплантации, доступную для небогатых пациентов, являясь малобюджетной альтернативой высокого качества жизни на длительный период.

     

Рис. 1. Клинический снимок сразу после установки 11 имплантатов

 

Рис. 2. Общий вид скрепленного цементом моста через 5 дней

Материал и методы, преимущества для пациентов. В период между 1997 и 2006 годами в нашей практике в целом применено 678  KOS/GCS-имплантатов при тотальном восстановлении верхних и нижних челюстей у 89 пациентов. 87 пациентов (97,7%) могли дополнительно обследоваться впоследствии.  Всем без исключения пациентам были установлены циркулярные, несъемные металокерамические мосты (рис. 3). Во всех случаях протезирование проводилось в течение максимум 2 недель после установки имплантата цельной металлокерамической конструкцией мостов с частичной интеграцией еще существующих остатков зубов и окончательно цементировались.

Рис. 3. Пример одного из типовых циркулярных мостов для имплантации

 

Рис. 4. Цельные компрессионные штифтовые имплантаты (слева направо: KOS/GCS, KOS/GCS A, KOS/GCS B)

Рис. 4. Цельные компрессионные штифтовые имплантаты (слева направо: KOS/GCS, KOS/GCS A, KOS/GCS B)

 С целью общей санации на якорь были поставлены все 89 тотальных мостов в среднем на 7,6±2,3 имплантатов (что составляет в среднем 2±2,2 собственных зуба на каждый мост) (табл. 1). Если раньше мы предоставляли зубным техникам довольно долгое время (иногда больше, чем 14 дней) для изготовления протезных конструкций,  то сегодня, как правило, мы можем провести протезирование уже в период от 2 до 7 послеоперационного дня. Лишь в случаях экстракции мы применяем несколько модифицированный протокол с целью улучшения эстетического аспекта: в таких случаях мы непосредственно проводим длительное послеоперационное восстановление  в течение нескольких месяцев, чтобы дождаться окончательного восстановления контуров и приобретения формы как твердыми, так и мягкими тканями. Мы  устанавливали KOS/GCS-имплантаты не в свежие альвеолы непосредственно после экстракции, — вместо этого ставили имплантаты на якорь в расположенные рядом вылеченные после предварительных экстракций розетки альвеол. Для имплантации в альвеолы непосредственно после экстракции мы чаще всего используем BCS/GBC-имплантаты.

Все без исключения винтовые имплантаты устанавливались под местной анестезией трансдесневым способом с непосредственной установкой временного циркулярного пластмассового моста. Проводилось амбулаторное вмешательство в течение одной операционной сессии, что соответственно может  классифицироваться как последовательная серия случаев в рамках отдельной клиники. Средний возраст пациентов составил при 58±10,1 года. Самой младшей  пациентке было 33 года, старейшему пациенту было 82 года.

Лечение проводилось 47 мужчинам и 42 женщинам. 71 пациент из 89 (79,7%) был некурящим. Количество  естественных зубов, интегрированных в протезные конструкции, в среднем составило 2±2,2, причем в 52 челюстях из 89 были еще и собственные зубы, которые можно  было интегрировать в цельную конструкцию моста-имплантата. В 37 случаях лечение проводилось пациентам с полностью беззубой челюстью. 41,6% пациентам были установлены исключительно протезированные мосты-имплантаты (табл. 1). Весь последующий восстановительный период, в течение которого и проводилось наше  исследование, длился от 1 до 110 месяцев (9,2 лет). Средний период наблюдения составлял 34 месяца (2,83 года), причем 2,3% пациентам не удалось провести  окончательный осмотр перед завершением срока исследования.

  Из 678 имплантированных компрес сионных винтов в 67% применялись имплантаты типа КОS/GCS-B (гибкие), в 17% — типа КОS/GCS-А (изогнутые) и в 16% случаев — типа КОS/GCS (обычные) (табл. 2, рис. 4). 86% имплантатов были установлены в верхнюю челюсть и 14% — в нижнюю. 52% имплантатов (n=354) были установлены в передней части,  42% (n=283) — в предкоренной или коренной областях и, наконец, 6% компрессионных винтов (n=41) имплантировались в бугровую область. Специальная техника  (механизированная или ручная) имплантации в бугровую область разработана сравнительно недавно; до тех пор мы большей частью отказывались от имплантации в дистальную область синусной части верхней челюсти и чаще всего ставили мосты с дистальными придатками в пределах 1-го коренного зуба.

Это было возможно, так  как мы часто ставили KOS/GCS-винт в области 2-го предкоренного зуба, чтобы таким образом обойти верхнечелюстную пазуху. Одновременно большим количеством имплантатов на фронтальную область верхней челюсти до синуса мы достигали высокой стабильности передней части для поддержки дистальной области (табл. 3). Всем пациентам был сделан панорамный обзорный снимок, также дополнительно проводились клинические обследования. Повторные обследования и подтверждение результатов проводились в ходе общего стоматологического лечения, в ходе которого производилось также первое лечение, однако, уже не самим оперирующим стоматологом. Подведение итогов проводилось зубными врачами, которые также изучали обзорные панорамные снимки для оценки развития вертикального уровня кости.

РЕЗУЛЬТАТЫ Показатель общей «приживляемости» в отношении всех имплантированных винтовых KOS/GCS-имплантатов в рамках этого исследования достиг 95,7%. При этом не было замечено никаких существенных различий между имплантацией собственно мостов (95,9%) и интегриованной имплантацией (95,6%). Однако, существуют  незначительные различия между верхнечелюстной имплантацией — приживляемость составила 95,4%, и нижнечелюстной — 97,9% от общего количества использованных имплантатов для каждой из областей (табл. 4).

 

 

 

 

Распределение по 3 возрастным группам пациентов и последующий анализ дали в итоге для группы до 55 лет — 94%, от 55 до 65 лет — 96,3% и для старше 65 лет — 97% прижившихся имплантатов (табл. 4). Общее число отторгнутых имплантатов составило 4,3% (n=29/678). При этом 2,5% (n=17) приходятся на раннюю  послеоперационную фазу до этапа цементирования и завершения работы. Лишь 1,8% (n=12) можно считать пришедшимися на позднюю фазу (табл. 5).

В 3 неудачных случаях (0,44%) имели место переломы имплантата. Переломы случились под зафиксированой конструкцией вследствие потери зуба, в 2 случаях переламывались имплантаты типа KOS/GCS-B во время сверления. В таблице 6 приведена информация о локализации 29 неудачных случаев имплантации. Самый низкий коэффициент неудач встретился у имплантаций для локализации 14 (7,1%) общих потерь, а наивысший — для локализации 15 (18% соответственно). Локализациям 13, 23, 25 и 26 присущ одинаковый показатель потерь — 10,7%. Примерно одна треть (32,2%) неудачных имплантаций приходиться на 9 прочих локализаций, что выражалось потерей 1 имплантата. В 22 случаях (3%) встречалась радиологически диагностируемая постимплантационная горизонтальная/вертикальная потеря кости больше чем на 3 мм. В этих случаях отмечались клинические признаки периимплантита.

 

 

<< Первая < Предыдущая 1 2 Следующая > Последняя >>

 

©

ОБСУЖДЕНИЕ
В представленном исследовании изучались случаи, в которых почти одинаковое количество имплантатов было поставлено как в зону предкоренных — 42% и коренных — 6% зубов, так и в область передних зубов — 52%, причем 86% всех имплантатов вставлялись в верхнюю челюсть (табл. 3).

Опираясь на авторитетные мнения кспертов,  а также на проведенные исследования, представленные в многочисленных публикациях (Attard and Zarb, 2005; Becker et al., 2003; Bergkvist et al., 2005; Derbabian and Simonian, 2005), и вплоть до публикации Соглашения об одновременном протезировании (Всемирная Ассоциация Имплантологии, 2008), основанного на принципах Соглашения 1-ой Европейской Конференции (BDIZ, 2006), считалось, что дистальные области верхней челюсти нужно квалифицировать как область риска из-за плохой пригодности кости для имплантации.

Тем не менее, полученные нами результаты подтверждают, что можно получить достаточно высокие показатели при непосредственном протезировании предкоренной и коренной областей верхней челюсти, при соблюдении определенных основных критериев: таких, как немедленная иммобилизация упорного штифта имплантата и окончательное протезирование зафиксированного имплантата несъемными циркулярными мостами или минимум 3–4 стабильных штифтов, находящихся в одном сегменте челюсти в течение 3–12 дней максимум.

В отношении показаний нужно отметить, что выбор пациента в пользу немедленного протезирования — это уже само по себе показание к применению данного метода лечения. Что касается противопоказаний к немедленному протезированию — ими могут стать действительно существенные и достаточные медицинские причины, имеющие место в единичных случаях. В этих случаях повышенный медицинский риск противоречит выбору пациента, хотя даже в таких случаях с желанием пациента также иногда нужно считаться. Пациенту следует четко и в полном объеме разъяснить обо всех альтернативах и рисках, чтобы он мог самостоятельно принимать решение, взвесив все шансы на успех и осложнение. Данное исследование показывает, что практически во всех участках нижней и верхней челюстей возможно немедленное протезирование зубных имплантатов, если лечение действительно проводится в строгом соответствии со всеми принципами незамедлительного протезирования с применением достаточного числа штифтов.

Исходя из нашего анализа  ошибок, существенными являются 2 фазы:

  1. 1.    Ранняя фаза — установка временных мостов (максимум до 12 дней после операции);
  2. 2.    Поздняя фаза, а именно все время  после окончательной фиксации постоянного моста с опорой на имплантат и вплоть до полного заживления костной ткани (до 6 месяцев) и все последующее наблюдение за пациентом.

Основными причинами неудачных имплантаций в ранней постимплантационной фазе являются, прежде всего:

  • недостаточная первоначальная притертость (<30 Ncm) из-за низкой плотности кости;
  • перелом временной мостовой конструкции;
  • слишком короткий период выдержки после предшествовавшей экстракции (имплантация в незрелую кость, что не сразу заметно при трансмукозальной (чрезслизистой) установке имплантата;
  • ослабление (расшатывание) временно фиксированных мостов (временные или постоянные конструкции) с последующей перегрузкой отдельных имплантатов, связанных с вышеуказанной конструкцией.

Следует принять во внимание, что время, необходимое для регенерации кости является существенным преимуществом незамедлительного протезирования. Это важно, прежде всего, в первые три послеоперационных дня, когда какие бы то ни было вмешательства с целью протезирования несут в себе повышенный из-за следующей высокоактивной фазы перестройки кости (рис. 6, согласно Ihde & Konstantinovic, 2007).

Самая быстрая иммобилизация всегда является обязательным принципом. То, что в течение многих лет у нас были только незначительные проблемы также и со случаями отсроченного (последующего) протезирования (например, через 2–3 недели), мы приписываем тому, что кортикализация вдоль винтовой резьбы компрессии приводит к чрезмерной первоначальной стабильности, а также и то, что местами сильно сжатая кость по причине разрушения osteonalen структур, вероятно, больше не может быть основанием для последующей реконструкции; во всяком случае, является более поздней целью соединения костной ткани. Таким образом, это требует больше времени, до тех пор, пока реконструкция не достигает кортикализированных участков.

Тем не менее, самая большая уверенность в положительном исходе возникает в тех случаях, когда хирургу удается провести протезирование в течение 3 послеоперационных дней, а затем установить на место первую конструкцию не дольше, чем за 6 месяцев (т.е., также в случае одновременных экстракций). К этому идеальному сроку (3-ий день) вторичная конструкция (окончательная или временная) должна быть окончательно твердо зафиксирована, так что устанавливаемые имплантаты закрепляются и иммобилизируются, и оссеоинтеграция сможет пройти без проблем. Таким образом, весь процесс репарации кости (= фаза реконструкции), впоследствии продолжающийся до полугода, может протекать без осложнений.

         

Рис. 5. Циркулярный мост с дистальными крюками, отлитый из  полимера, рентгеновский снимок через 7 лет после имплантации

 

Рис. 6. Изменение первичной стабильности благодаря остеональному восстановлению (согласно Ihde & Konstantinovic, 2007)

 

Рис. 7. Костная ткань после установки 12 KOS/GCS-имплантатов, 1999 год

 

Если временная конструкция ослабевает, то её сразу же надо снова укрепить. Многие специалисты вполне оправданно используют для предотвращения этого осложнения фиксирующий раствор, предназначенный для постоянных протезов, также и для временных конструкций.

Пациентов, для которых даже тонкие удлиненные имплантаты диаметром не более 3 мм больше не давали нужного эффекта, мы предоставили для лечения специалистам по основной имплантологии вместо того, чтобы подвергать их процедурам наращивания. По нашим наблюдениям, последнее все-таки требовалось, максимум 15% пациентов. Оптимально мы могли имплантировать циркулярные мосты крупных размеров трансгингвальным KOS-методом 85% наших пациентов без дорогостоящего и рискованного рассечения или наращивания. Наращивание представляет собой дополнительную операцию, которая влечет за собой соответственно дополнительный собственный риск. Поэтому одной из целей нашего лечения было предотвращение необходимости наращиваний: ни один из пациентов, охваченных нашим исследованием, не должен был нуждаться в наращивании с целью создания места установки имплантата.

     

Рис. 8. Костная ткань в том же случае (рис.7) 7 годами позже, 2006 год

 

Рис. 9. Наклонная имплантация в обход гайморовой пазухи, послеоперационный снимок, 1999 год

 Порчу имплантата в поздней фазе после окончательного закрепления протезной конструкции мы объясняем преимущественно 2 причинами:

  1. 1.    Выбор слишком короткого расстояния (рис. 7, 8) между отдельными расположенными имплантатами (при расстоянии менее, чем 2 мм для крупных эноссальных KOS-имплантатов размером 4,1 мм и 5 мм, дляболее тонких KOS/GCS-имплантатов мы не наблюдали осложнений также при более близком расположении), а также поломка слишком хрупкой металлокаркасной конструкции.
  2. 2.    Повреждения костного ложа, не сразу определяемые благодаря повышению температуры у пациента или давящей боли (с проблемами такого рода мы сталкивались только вначале: позже это осложнение в значительной степени устранялось благодаря улучшенной геометрии сверла и ограничением крутящего момента бормашины

В рассмотренных случаях в рамках нашего исследования на основании шинированной супраструктуры мы не видели ни порчи имплантата, ни вертикальной атрофии кости из-за жевательной перегрузки, что указывает на удачный уменьшающий давление эффект блокирования (рис. 7, 8). Косая укладка винтов большей частью используется при лечении синусовой области верхней челюсти (рис. 9, 10). На сегодня известно, что в таких случаях (что касается вертикальной оси или соответствующей поверхности кости пациента) косая установка зубных имплантатов не влечет за собой никакого ущерба даже в сочетании с более поздней циркулярной фиксацией, что, очевидно, может встречаться при уравновешиваемом аппозиционном прижатии костей (рис. 11).

     

Рис. 10. Отсутствие какой-либо регрессии костной ткани, несмотря на наклонную имплантацию через 9 лет (сравн. рис. 9)

 

Рис. 11. Через 6 лет после операции, отсутствие какой-либо регрессии костной ткани, несмотря на наклонную имплантацию

 Во избежание перелома супраструктуры, следует изначально уделять достаточное внимание силе и прочности конструкций мостов, каркас которых изготавливается из оксида циркония специально с этой целью (рис. 14, 15). Данное исследование показывает, что крайне малая часть случаев применения имплантатов (только 3%) сопровождается снижением вертикальной плоскости кости с последующим периимплантитом. По нашему мнению, существует 2 причины, вызывающие такую незначительную частоту подобных осложнений в области специального дизайна KOS/GCS-имплантатов.

  1. 1.    Маленький диаметр отполированной шейки имплантата — максимум 2,5 мм (1,8 мм для гибкого типа KOS-B).
  2. 2.    Существующая форма цельного имплантата, не допускающего не только микропустоты, но также и каких бы то ни было микродвижений между абутментом (связующим звеном) и собственно имплантатом.

 ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
Данное ретроспективное исследование 678 последовательно установленных цельных компрессионных KOS/GCS-имплантатов отчетливо показывает принципиальное преимущество исследования, проводимого одним специалистом или в рамках одного учреждения. Только при таких предпосылках, оптимально стандартизованной операционной технике, аккуратном ведении документации и четко организованном механизме реализации с постоянным контролем качества и строгим анализом ошибки можно достичь наилучших результатов для постоянной оптимизации процесса. Поэтому итоги нашего исследования делает возможным высказать следующие утверждения:

  1. 1.    Уровень общей и долговременной успешности применения цельных ненаправленных KOS/GCS имплантатов, установленных трансдесневым способом, составил 95,7%
  2. 2.    Коэффициент успешного применения в области верхней челюсти составил 95, 4% (n=582), при этом 48% имплантатов установлены в предкорневую и корневую зоны верхней челюсти
  3. 3.    Наивысший показатель успеха был достигнут для нижней челюсти — 97,9%
  4. 4.    Незначительное количество отрицательного исхода независимо от возраста пациента
  5. 5.    Вертикальная атрофия кости до 3 мм встречалась крайне редко — 3%.
  6. 6.    Вся протезная конструкция ни в коем случае не подлежала обновлению целиком, так как имплантаты пропадали.
  7. 7.    Относительно вероятности приживления имплантатов установлено, что между полностью имплантированными мостами и мостами, имплантированными с интегрированными в них естественными зубами, нет существенных различий.

Представленный в настоящей статье проведенный нами  долговременный положительный анализ и наши опыты с однофазной системой компрессионной имплантации KOS показали, что используя KOS/GCS-технологию и разработанный специально для этого операционный процесс, не дают возможности сделать, каких-то превосходящих ожидания долговременных выводов.

     

Рис. 14. Чрезмерно хрупкая типичная связка между двумя элементами

 

Рис. 15. Достаточно стабильная конструкционная внутрикоронковая связка

 Мы не видим особых преимуществ в направленной установке KOS/GCS-имплантатов для опытного специалиста. Напротив, свои преимущества доказали шаблоны ориентации, так как с их помощью определялись точки кровотечения в местах установки, также можно было осуществить внутреннее пилотное сверление с минимальным вмешательством, которые в свою очередь обеспечили возможность коррекции направления и глубины с помощью рентгеновских измерительных штифтов. Таким образом, в рамках минимального вмешательства можно сразу осуществлять проверку результата с достаточной уверенностью и минимальными финансовыми издержками (рис. 16), при этом исключается по ненадобности подробное и дорогое предоперативное планирование.

Напротив, все происходит следующим образом: пациентам с достаточным запасом костной ткани (вертикально> 12 мм, горизонтально> 5 мм), можно ставить KOS/GCS- имплантаты, так или иначе, сравнительно просто, конечно, при условии трансдесневой установки. Пациентам с крайне малыми пропорциями костного тела также подходят обычные системы, не для направленной установки (как известно, направленная установка не избавляет от дополнительного наращивания): Все же, мы могли помогать и этим пациентам, например, устанавливая гибкий KOS/GCS-имплантат (3.0, 3.2), причем опытный хирург выберет трансдесневой способ установки также для таких случаев, в то время, как менее опытный стоматолог осуществит минимальное или полное отсечение (рассечение) мягких тканей. При этом ни один хирург не допустит направленной установки при крайне малых размерах костной ткани, даже не доверяя предварительно сделанным в лаборатории шаблонам. 

В случае крайне тонкого гребня челюсти KOS/GCS-имплантаты могут устанавливаться абсолютно без каких-либо угроз долговременному эффекту также в случае нарастания слизисто-надкостничного лоскута. При этом не следует опасаться какого-либо вреда от рассечения мягких тканей, а именно, проявление „феномена местного ускорения“, (RAP), кроме всего прочего, (Bindermanet al., в 2001; Yaffe et al., в 1994), так как в этих случаях обе кортикальные стены челюсти почти соприкасаются, кроме того в этом месте нет или почти нет губчатого тела кости, таким образом, изгибы винтов могут лежать с обеих сторон в кортикальной кости, не затронутой RAP.

         

Рис. 16. Контрольно-измерительные штифты на окулоплетизмографии, после первичного сверления с помощью BCD1/DOS1

 

Рис. 17. Состояние верхней челюсти через 6 лет после имплантации

 

Рис. 18. Состояние верхней челюсти через 6 лет после имплантации — внешний вид ротовой полости

То, что наилучшие результаты получены, прежде всего, у пациентов возрастной группы от 65 до 82 лет (табл.4), объясняется наивысшей эффективностью этого метода для пациентов этой целевой группы в первую очередь. Именно поэтому применение метода опорных KOS/GCS-имплантатов с установкой цельных мостовых конструкций предлагается в случаях возрастной атрофии кости и абсолютно беззубых нижних и верхних.

Далее, эта методика является единственно подходящей для пациентов, принимающих препараты для разжижения крови, вызывающие снижение свертываемости, благодаря минимально возможному оперативному вмешательству. В большинстве случаев такие пациенты отказываются от приема средств,повышающих свертываемость крови, после консультации с лечащим врачом (Mander & Sipos-Jackel, 2007).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Единая компрессионная имплантационная KOS/GCS-система является экономной альтернативой традиционным подходам и дает пациентам такие преимущества, как сокращение периода лечения, гарантированную быстроту результата и сохранение эффективности в течение длительного времени (рис. 17, 18), что в свою очередь надолго обеспечивает высокое качество жизни.

С другой стороны, предпочтение использованию предложенного нами метод лечения с помощью KOS-имплантатов зубными врачами объясняется доступностью выполнения, в частности тем, что цельные KOS/GCS-имплантаты могут применяться обычными зубными техниками. Таким образом, применение общепринятых методов формовки (отливки) и исключение дорогостоящих несущих элементов передачи обеспечивающие достижение стабильных результатов т достигаться, при этом достигается в высшей степени оптимальное соотношение «цена — качество» в то же время.

 


Количество просмотров: Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!

Есть вопрос или комментарий?..


Ваше имя Электронная почта
Получать почтовые уведомления об ответах:

| Примечание. Сообщение появится на сайте после проверки модератором.


Вернуться в раздел Статьи

Контакты

Зубы за 3 дня !

Общение на сайте

Здравствуйте Сергей ! Для подробной консультации нужен рентген снимок. Установка одного.. Anna 20 августа 2017, 22:08 // Цены - Наши цены

Здравствуйте Анастасия ! Удаления нижнего зуба мудрости от 3000 до 4000 т.р. в.. Anna 20 августа 2017, 21:55 // Цены - Наши цены

Сколько стоит удалить зуб "мудрости" ?.. Анастасия 20 августа 2017, 08:21 // Цены - Наши цены

На верхней челюсти осталось три зуба клык и два рядом парадонтит можно ли импланты и.. Сергей 18 августа 2017, 10:27 // Цены - Наши цены

Здравствуйте, точную стоимость базальных имплантатов на фрагмент, без предварительной.. Anna 18 января 2017, 09:30 // Цены - Наши цены

Посмотреть все
Icon_feed

Облако меток

Трехмерному облаку меток необходим flash. Установить? Get Adobe Flash player